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[机构之声] 儿童早期精神病的临床:结构性视角下与自闭症的鉴别研究

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筑爱心理 发表于 2019-12-10 20:37:37 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题
原文发表于世界精神分析协会--新拉康学派(麦德林)主编的《圣状的沉默》期刊第三期。



作者:Ana Victoria Saldarriaga Alzate
巴黎第八大学精神分析博士、世界精神分析学会分析家、新拉康学派(哥伦比亚分部)的精神分析家、哥伦比亚大学的精神分析系教授

筑爱心理丨无意识研究系列中法研讨班(第一轮)法方讲师

译者:张涛




01 儿童早期精神病的临床

Kanner型自闭症和婴儿精神病之间的区别,以前在精神病学中经典并经常在临床实践得到证明,现在已经在大多数作品中消失了,这种分类在当前概念中消失的程度是惊人的。相反,如果考虑到前-精神病或儿童精神病不再显示为国际分类-Dsm-IV或ICD-10的特定综合征,现在,“自闭症谱系”或“广泛性发育障碍”的概念是被提得更多的。然而,当临床经验显示出非常具体和自主的临床图片时,这种消失可能是令人惊讶的。

我们很多人曾讨论过自闭症症状出现的一段正常发展,但是之后被称为一些“早期退行形式”,该临床表现的外观方面的特点是突然发作的症状处于在生命的第二年和第三年之间插入了一个破坏性的发展路线,并导致所获之物的丧失和与现实接触中。然后,精神病恶化发生在发展的关键阶段或与外部关系、外在因素、生活条件改变导致分离或情感创伤有关的敏感时期。临床表现的演变通常是随着原始行为的再度出现而退行,这迅速导致了精神的崩溃。

“早期退行性形式”要与Leo Kanner描述的综合征区分开来,它的特征在于紊乱出现的早发性,它从一开始就从生命的开始表现出来,因此可以使用坎纳的术语“早期婴儿自闭症”来称呼它。这些形式是于桑德拉大师和菲利波穆拉托里(两位英美的自闭症研究者)基于家庭电影而提出的“迟发性”对应着的,以便区分Kanner的自闭症“早发”的特征。

除了我们在这本书的第一部分考察的经典分类:早发的痴呆症,儿童痴呆症和儿童精神分裂症之外,儿童精神病术语指的是后来被Serge Lebovici和Joyce McDougall称为“前精神病状态”、RogerMisès的“精神病不和谐”,玛格丽特马勒“共生精神病”,及以后,在她的作品中所谓的“退行性继发性自闭症”由Frances Tustin提到的“混乱性精神病”和Michel Lemay的“想象入侵的非典型自闭症”。

在类似于认知神经心理学的工作中,婴儿期精神病的病例在“自闭症谱系障碍”或“非特异性普遍性发育障碍”中几乎被忽视、忽略或稀释了。属于这一运动的大多数作者只关注典型的自闭症,即Kanner类型。因此,毫无疑问,在精神病学作者和精神分析学家中,我们发现这两种疾病及其相互关系,以及婴儿期精神病的某些术语扩散。这两种综合症的分化甚至反对都跨越了孩子的所有精神病学,经常由临床医生恢复和详细说明。根据Serge Lebovici和Joyce McDougall的说法:

“很容易对比出[儿童]精神病的两个方面。所有的作者终于都采用了早期形式的这种二分法。在第一方面,接触和隔离的困难易发生;在第二个方面,存在真实的兴奋状态,其精神运动不稳定性的概念仅仅非常不完美。这些兴奋和激动的孩子告诉给想要听到他们的人并在任何条件下讲述他们的幻想。”

从Leo Kanner的原始文章到目前的分类,该疾病的发病年龄已成为早期精神病综合征的主要鉴别标准之一。在重新审视婴儿精神分裂症的工作时,坎纳指出,第一个可观察到的表现发生在大约两年的明显正常的发育期之后,而在自闭症中,这些疾病从生命的开始就表现出来。精神病儿童的病历提出了一个正常发展的时期,无论是在情感上还是在获得言语上,紊乱的发病年龄通常在18至30个月之间。孩子已经获得了某些词,例如:“妈妈,爸爸”,具有正常的精神运动发育,并且在情绪和情感领域没有任何干扰。父母报告说,过了一段时间,他们的孩子停止说话并开始表现出精神运动障碍-刻板印象和矫揉造作-无动机的笑声和古怪的态度,带着突然的愤怒。这是共生精神病综合症的情况,由玛格丽特·马勒(Margaret Mahler)在1952年描述:在第一年或第二年,除了有睡眠障碍之外它似乎并不明显。这些儿童仅被描述为发痒或过敏的婴儿。在人格发展的某些关键时刻,疾病会逐渐或突然出现,根据玛格丽特·马勒(Margaret Mahler)的说法,孩子必须经常在特定事件发生时与母亲分离。然后是明显失去获取物的混乱,然后发生重组,包括语言和情感障碍,对失败的过度反应,惊恐发作和紧张性精神病系列的症状,如姿势和柔软的灵活性:

“另一方面是共生精神病综合征占主导地位的案例:母亲将孩子的头几年描述为正常孩子的第一年,没有显着的发育偏差和什么似乎是一种深情的反应能力。”

这些孩子在第二和第三年经历了更为剧烈的混乱,伴随着功能的丧失,例如话语的恶化,往往与诸如短暂的,正常的与爱。第三年和第四年进行了重组,前景中存在一系列精神病症状。在这些中我们可以看到:失去自我和系统间界限,对任何失败的过度反应,魔术性的手势——“推开并紧紧抓住”。

我们支持精神病儿童进入了挫折的第一阶段的假设,其中母亲通过呼唤的功能被设立为符号的代理人。由临床强调的按时间顺序早期精神病症状可能与参与构建主体逻辑时间联系在了一起,因为,拉康的主张“逻辑的时间也只能按照相互顺序来开展”。因此,这种精神病儿童的病历中的正常发育期对应于原始符号化发生的逻辑时间(即第一挫败的时刻完成)。此外,精神病儿童将进入Fort-Da(弗洛伊德孙子的来去游戏)的符号性游戏的阶段,随后根据存在与否的相关性引入二进制秩序中去。应当注意,这也是关于Kanner型自闭症的鉴别标准,其特征在于自闭症从未曾引入二进制秩序。

我们支持这样一个假设,即在正常发育一段时间后的临床表现的发生是与早期儿童精神病的发生相对应的,这个触发的时间是我们建议称之为的挫败的第二个逻辑时刻。然后,我们将看到所述触发是一种固着,或者更准确地说,是在挫折的第一时刻的逻辑退行。



02 儿童早期精神病的呼唤的登记

精神病儿童的临床突出了早期儿童精神病的呼唤的登记——“二元对立的对子”,正如重复的仪式和游戏(如门的开启/关闭)所见证的那样,例如,打开/关闭电子开关,或间歇地按下蜂鸣器的按钮。这些事件凸显了能指元素的蒙太奇,它揭示了一个重复全自动运行,某种程度上“纯粹的状态”,如果引用埃里克·劳伦的术语的话。在玛格丽特·马勒的观念中,共生精神病的特点是精神病儿童与母亲的关系中存在着矛盾:要么是紧紧抓住她,要么是将她推开,或者说是精确的弗洛伊德在Fort-Da的游戏中发现的东西。有时,他会在非常密切的身体接触中寻求融合的接触,有时这种和解会以痛苦的方式生活,伴随着拒绝或逃避的强烈反应:

“这种精神病的特征在于相当的症状,例如极端的违拗症,或者依附于爱的对象和驱逐它的绝望手势的组合。”

因此,这些现象证明了呼唤在儿童早期精神病中的作用。这种基本的能指的蒙太奇可以被认为是关于坎纳式自闭症的一种区分标准,其中精神运动刻板印象的缺乏形成呼唤概念基础的不连续和简单对立的因素。自闭症的刻板印象通常包括重复性活动,例如旋转圆形的物体或以“自闭症形式”的方式摇动眼前的树枝或细绳。这种“自闭症形式”的概念是Frances Tustin对自闭症诊断学的最原始贡献之一。

然而,“多种自闭症形式很快就会相互跟随,好像我们从一个滑到另一个,这使得它们几乎是无法区分的。因此,并且因为它们不能与其他病种共享,所以它们是不可分类的。这是自闭症形式与本文所述观察中讨论的形式之间的巨大差异。[...]Dilys Daws的病人将这种图景归类为[正确]和[错误],也就是说,她想知道他们是[好的]还是[恶意的]。他们根据自己的喜好进行分类。但是,在自闭症的空虚中,甚至没有做出如此简单的区分。一切都被扼杀,扁平化。”

我们还可以在临床追踪的网格中找到这种基本的能指蒙太奇的治疗婴儿自闭症的发展阶段,由一群在Geneviève Haag的指导下的精神分析师所发展出来的。

因此,在已确定的共生阶段,“语言在回声和各种分裂中是可能的:半重音(如pa等于papa)或元音/辅音的割裂”【见下文的案例】,我们观察到“对双类客体的兴趣——即带着相同/不相同,对称/不对称系列的东西上发展他们的兴趣”。同样,在个性化的阶段,关于空间和物体的探索,我们注意到“对捉迷藏游戏和内容/容器游戏的兴趣;我们还观察到在括约肌控制和分离进/出的问题中物体(窗户,门,盖子)的关闭/打开”。

玛格丽特·马勒(Margaret Mahler)在他的着作“儿童精神病学”(Child Psychosis)中报道的小斯坦利案例是共生精神病的范例,并详细说明了这一基本的蒙太奇:

“有时,斯坦利专注于一本儿童书,”带着有趣的面容,“他在治疗师的办公室找到了这本书。在这本书中有一个婴儿人物的形象,其表情可以通过拉一个附在图的底部的小纸板然后推这个纸板来加以改换。换句话说,小纸板像一个[开关]那样在工作,借助于这个[开关],人们可以[出现]这样的面貌来表达,并且换为另一种来[让它消失]。其中一个表达显示婴儿在[流泪],另一个表示[没有眼泪]。斯坦利[想出]了一个表达,然后[让它消失]以取代另一种。这就意味着他从[泪流满面]的婴儿传给婴儿[没有哭泣]的形象,反之亦然。”

在共生精神病症状的描述中,在她所说的“精神病恋物”的概念下玛格丽特·马勒强调仪式和刻板游戏的重要性:因为“精神病的恋物”孩子整天有一个夸张的兴趣、刻板的关注。它可以是任何无生命的物体-例如风扇,电唱机或婴儿的罐子-它的操纵突出了呼唤的登记,即存在与缺位的相关性:

“约翰尼的案例是一个明显的例子:他的精神病的恋物是一种特殊的婴儿罐,里面有一张婴儿照片。[...]他迫切希望找到一种方法将他扔出窗外或下楼。它最终演变成一种重复的游戏,他实际上把他从他身边扔掉,每次被治疗师带回来。[...]”

母亲可以告诉我们,约翰尼本人有时会试图跳出窗外去。

玛格丽特·马勒将约翰尼的行为与精神病的恋物癖联系起来,其矛盾体现了精神病儿童与爱的客体的关系。Benny本尼就是这种情况:“他还是紧紧抓住他的母亲,将她赶走,逐渐形成一种日夜持续的极度痛苦状态”。这种类型的二进制操作可由小斯坦利的例子示例来加以说明:

“在他的分析中,他带来了[他的墙壁电话],正如他所说的那样,并且一直和他一起玩。手机有一根电线,必须插入插座;只有这样才能按下按钮敲响铃声。斯坦利将电线插入插座并将其取下,重复这个动作,除了[插入]和[拔掉]某些东西之外没有任何的意义。[...]”

“插电不插电”的主题也表达了其他方面:

“在治疗期间几个小时,斯坦利画了几个在[转]或[停止]转弯的轮子。[...]他还制作了他声称[插拔]的不同[开关]的图纸。他用铅笔盘旋并用力按压纸张,使每根铅笔都破碎,使轮子处于[运动]中。[...]当他停下来画草图时,他说:[现在,它停了下来]。”

如同玛格丽特·马勒非常好地指出来的,表征精神病孩子的游戏和礼仪的这个刻板交替仍然从根本上是处于意义之外的,尽管这已经参加到了基本的符号运算中了。在致力于儿童精神病的会议上,世界精神分析协会前主席、巴黎第八大学教授Eric Laurent基于拉康提出的“符号的实在”这个概念,解决了精神病儿童的刻板行为问题。精神运动刻板印象和刻板印象的游戏体现了通向符号秩序实在的通道。




03 阿尔弗雷德案例

阿尔弗雷德14岁,来自塞内加尔,被医院诊断为自闭症后的儿童精神病。他非常清楚他被告知什么以及他被要求做什么。在大多数情况下,它使噪音和口齿不清的声音,因为他低声唱着和谐,非常愉快的旋律,而他喜欢看书,或用纸张或毛绒玩具来玩。在他发出的声音和旋律中,明确地区分不同的音节,有时候三四个甚至更多的音节联系-这不像一些自闭症儿童,因为他们并不会把差异的元素对立起来。根据我们上文的研究,他更多的处于精神病的结构中。例如,当一个人对他说话的时候,他会重复地说出其他人所说的话、模仿对方的手势。这种镜像关系是阿尔弗雷德与其他青少年以及照顾者之间关系的特征。当阿尔弗雷德盯着一个成年人盯着他并以惊人的坚持重复他的名字时,一个镜像报告找到了最令人印象深刻的表达。然后,人们会有这样的印象:他希望成年人得到一些答案,这句话到目前为止还没有人能够发音。

阿尔弗雷德只有非常有限的单词——不超过四或五个,并且,不能清楚地表达句子。当它不是回声重复的问题时,也就是说,当涉及到自发的话语时,它总是以来自其他人的强制性形式出现,其目的在于个人,他的话是:“停止阿尔弗雷德!阿尔弗雷德!或者“这就够了,阿尔弗雷德!够了!”。

用阿尔弗雷德的语言,有一些口头作品经常出现,值得详细研究。他们不属于法语的词汇,也不像我们在接受父母访谈时所了解到的那样,也不属于他的母语。这些声音非常近似地转录下来,将是这样的:“atakatakaapii”,或“kekiiaa”,或“ateketitekiipaa”【过度的元音-译者注】。每次他总是发音相同,以同样的方式,以同样的重音,并没有任何的变化,借此来使一些青少年觉得有趣、重复地发笑,所以他们明确地被表达、发音清晰可辨,很容易辨认。这些口语采用非常特殊的口音,用书面描述是不可能的,很难模仿他们的发音。在关于精神病研讨班的以下段落中,拉康对精神病语言进行了描述,与阿尔弗雷德的上述表述完美对应着:

“这是一种特殊而且往往非凡的语言,是妄想的语言。它是一种语言,其中某些词具有特殊的口音,有时在能指的形式下却表现出一种极强的密度,赋予它在妄想症的制作中如此引人注目的语词新作特征。”

作为支持罗曼雅各布森的语言分析,我建议将这些语言产品视为语素,也就是说,最终成分具有正确的含义。意义的归属是合理的,因为它确实是几个音节之间的联系,它们本身是由差异元素之间的对立构成的音素。如果我们接受这个假设,那么我们就可以限定阿尔弗雷德对新词的口头表达是妄想的直觉,或者正如拉康所说的关于施莱伯的基本语言:

“妄想直觉是一种盛满的现象,对于主体而言,是充满活力的特征。这种直觉向他展示了一个新的视角、他的原始印记、特别的味道,拉康强调,像Schreber谈到他的经验中所提到的基本语言那样。”

这些新词将具有至关重要的主观功能,它们将构成拉康有资格称为的精神病学语言与语言关系的结构特征的基本参照点,它们具有锚定功能,展现出能指与所指示之间的挂钩,从而阻止意义的其他未定义的转变。

讨论更深入的概念的前,我们强调,意义不断的滑动是和阿尔弗雷德作为语词新作的主体作用的根本功能,是挫败第二时刻退回第一时刻的逻辑时间的见证。下面的第二部分的内容【翻译内容见于《儿童普通精神病的临床》中法研讨班教学文本】,将帮助我们进一步了解这里的本质差异。




*本文为Saldarriaga 夫人于巴黎第八大学精神分析的博士论文:《儿童和青少年的普通精神病的临床》节选,由张涛老师翻译,版权为作者本人所有。任何形式转载请与我们联系。原创不易,转载请与我们联系。




本文作者Saldarriaga夫人,有着30年与儿童的临床工作经验

受筑爱心理和张涛老师联合邀请,即将来蓉讲学

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精彩评论1

不懂你 发表于 2019-12-10 20:44:35 | 显示全部楼层
国家应该给予这些小孩更多的人文关怀,及入学上的照顾。
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